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Bitte klicken Sie für jede Angabe auf die jeweils passende Antwort. Mit einem Stern (*) markierte Fragen müssen beantwortet werden.

1. In welchem Ausmass haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen währen der vergangenen Woche beeinträchtigt? *

 
Überhaupt nichtEin wenigMässigZiemlichSehr
1 = Überhaupt nicht, 5 = Sehr

2. Wie gross waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässig SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich

Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Symptomen während der letzten Woche ein. *

 
KeineLeichteMässigeStarkeSehr starke
1 = Keine, 5 = Sehr starke
3. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand
4. Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm oder Hand
5. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit
6. Steifheit in Schulter, Arm oder Hand
7. Schwächegefühl in Schulter, Arm oder Hand

Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeit ein, wie Sie folgende Tätigkeiten in der vergangenen Woche durchgeführt haben, indem Sie die entsprechende Zahl ankreuzen. *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässige SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich
8. Schreiben
9. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden
10. Betten machen
11. Einen Gegenstand über Kopfhöhe auf ein Regal stellen
12. Eine Glühbirne über Ihrem Kopf auswechseln
13. Eine Einkaufstasche oder einen Aktenkoffer tragen
14. Ihren Rücken waschen
15. Eine schwere Tür aufstossen
16. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken, usw.)
17. Eine Mahlzeit zubereiten
18. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (z.B. Badminton, Frisbee)
19. Ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen
20. Einen Pullover anziehen
21. Mit Fortbewegungsmitteln zurecht zukommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)
22. Garten- oder Hofarbeit
23. Sexuelle Aktivität
24. Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihren Arm, Schulter oder Hand Druck oder Stoss ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)
25. Einen schweren Gegenstand tragen (über 5kg)
26. Einen Schlüssel drehen
27. Ihre Haare waschen oder föhnen
28. Schwere Hausarbeit (z.B. Wände abwaschen, Boden putzen)

29. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? *

 
Überhaupt nicht eingeschränktEin wenig eingschränktMässig eingschränktSehr eingeschränktNicht möglich
1 = Überhaupt nicht eingeschränkt, 5 = Nicht möglich

30. Aufgrund meiner Probleme im Schulter-, Arm- oder Handbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann. *

 
Stimme überhaupt nicht zuStimme nicht zuWeder Zustimmung noch AblehnungStimme zuStimme sehr zu
1 = Stimme überhaupt nicht zu, 5 = Stimme sehr zu


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