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Bitte klicken Sie für jede Angabe auf die jeweils passende Antwort. Mit einem Stern (*) markierte Fragen müssen beantwortet werden.

Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeit ein, wie Sie folgende Tätigkeiten in der vergangenen Woche durchgeführt haben, indem Sie die entsprechende Zahl ankreuzen. *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässige SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich
1. Ihre Haare waschen oder föhnen
2. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden
3. Einen schweren Gegenstand tragen (über 5kg)
4. Schwere Hausarbeit (z.B. Wände abwaschen, Boden putzen)
5. Eine Mahlzeit zubereiten
6. Schreiben
7. Garten- oder Hofarbeit
8. Einen Pullover anziehen
9. Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihren Arm, Schulter oder Hand Druck oder Stoss ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)
10. Einen Gegenstand über Kopfhöhe auf ein Regal stellen
11. Eine schwere Tür aufstossen
12. Einen Schlüssel drehen
13. Mit Fortbewegungsmitteln zurecht zukommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)
14. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (z.B. Badminton, Frisbee)
15. Eine Glühbirne über Ihrem Kopf auswechseln
16. Eine Einkaufstasche oder einen Aktenkoffer tragen
17. Ihren Rücken waschen
18. Betten machen
19. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken, usw.)
20. Sexuelle Aktivität
21. Ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen

Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Symptomen während der letzten Woche ein. *

 
KeineLeichteMässigeStarkeSehr starke
1 = Keine, 5 = Sehr starke
22. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit
23. Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm oder Hand
24. Steifheit in Schulter, Arm oder Hand
25. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand
26. Schwächegefühl in Schulter, Arm oder Hand

27. Aufgrund meiner Probleme im Schulter-, Arm- oder Handbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann. *

 
Stimme überhaupt nicht zuStimme nicht zuWeder Zustimmung noch AblehnungStimme zuStimme sehr zu
1 = Stimme überhaupt nicht zu, 5 = Stimme sehr zu

28. In welchem Ausmass haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen währen der vergangenen Woche beeinträchtigt? *

 
Überhaupt nichtEin wenigMässigZiemlichSehr
1 = Überhaupt nicht, 5 = Sehr

29. Wie gross waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässig SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich

30. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? *

 
Überhaupt nicht eingeschränktEin wenig eingschränktMässig eingschränktSehr eingeschränktNicht möglich
1 = Überhaupt nicht eingeschränkt, 5 = Nicht möglich


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