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1. In welchem Ausmass haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen währen der vergangenen Woche beeinträchtigt? *

 
Überhaupt nichtEin wenigMässigZiemlichSehr
1 = Überhaupt nicht, 5 = Sehr

Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Symptomen während der letzten Woche ein. *

 
KeineLeichteMässigeStarkeSehr starke
1 = Keine, 5 = Sehr starke
2. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand
3. Schwächegefühl in Schulter, Arm oder Hand
4. Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm oder Hand
5. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit
6. Steifheit in Schulter, Arm oder Hand

7. Aufgrund meiner Probleme im Schulter-, Arm- oder Handbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann. *

 
Stimme überhaupt nicht zuStimme nicht zuWeder Zustimmung noch AblehnungStimme zuStimme sehr zu
1 = Stimme überhaupt nicht zu, 5 = Stimme sehr zu

Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeit ein, wie Sie folgende Tätigkeiten in der vergangenen Woche durchgeführt haben, indem Sie die entsprechende Zahl ankreuzen. *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässige SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich
8. Garten- oder Hofarbeit
9. Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihren Arm, Schulter oder Hand Druck oder Stoss ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)
10. Ihre Haare waschen oder föhnen
11. Schreiben
12. Schwere Hausarbeit (z.B. Wände abwaschen, Boden putzen)
13. Mit Fortbewegungsmitteln zurecht zukommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)
14. Einen Schlüssel drehen
15. Betten machen
16. Einen schweren Gegenstand tragen (über 5kg)
17. Sexuelle Aktivität
18. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden
19. Eine schwere Tür aufstossen
20. Ihren Rücken waschen
21. Eine Mahlzeit zubereiten
22. Eine Einkaufstasche oder einen Aktenkoffer tragen
23. Ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen
24. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (z.B. Badminton, Frisbee)
25. Einen Pullover anziehen
26. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken, usw.)
27. Einen Gegenstand über Kopfhöhe auf ein Regal stellen
28. Eine Glühbirne über Ihrem Kopf auswechseln

29. Wie gross waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässig SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich

30. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? *

 
Überhaupt nicht eingeschränktEin wenig eingschränktMässig eingschränktSehr eingeschränktNicht möglich
1 = Überhaupt nicht eingeschränkt, 5 = Nicht möglich


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