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Bitte klicken Sie für jede Angabe auf die jeweils passende Antwort. Mit einem Stern (*) markierte Fragen müssen beantwortet werden.

Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Symptomen während der letzten Woche ein. *

 
KeineLeichteMässigeStarkeSehr starke
1 = Keine, 5 = Sehr starke
1. Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm oder Hand
2. Steifheit in Schulter, Arm oder Hand
3. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand
4. Schwächegefühl in Schulter, Arm oder Hand
5. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit

6. In welchem Ausmass haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen währen der vergangenen Woche beeinträchtigt? *

 
Überhaupt nichtEin wenigMässigZiemlichSehr
1 = Überhaupt nicht, 5 = Sehr

7. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? *

 
Überhaupt nicht eingeschränktEin wenig eingschränktMässig eingschränktSehr eingeschränktNicht möglich
1 = Überhaupt nicht eingeschränkt, 5 = Nicht möglich

8. Wie gross waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässig SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich

9. Aufgrund meiner Probleme im Schulter-, Arm- oder Handbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann. *

 
Stimme überhaupt nicht zuStimme nicht zuWeder Zustimmung noch AblehnungStimme zuStimme sehr zu
1 = Stimme überhaupt nicht zu, 5 = Stimme sehr zu

Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeit ein, wie Sie folgende Tätigkeiten in der vergangenen Woche durchgeführt haben, indem Sie die entsprechende Zahl ankreuzen. *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässige SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich
10. Einen schweren Gegenstand tragen (über 5kg)
11. Einen Pullover anziehen
12. Schwere Hausarbeit (z.B. Wände abwaschen, Boden putzen)
13. Einen Schlüssel drehen
14. Eine Mahlzeit zubereiten
15. Schreiben
16. Einen Gegenstand über Kopfhöhe auf ein Regal stellen
17. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken, usw.)
18. Eine schwere Tür aufstossen
19. Sexuelle Aktivität
20. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden
21. Ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen
22. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (z.B. Badminton, Frisbee)
23. Ihre Haare waschen oder föhnen
24. Ihren Rücken waschen
25. Garten- oder Hofarbeit
26. Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihren Arm, Schulter oder Hand Druck oder Stoss ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)
27. Eine Glühbirne über Ihrem Kopf auswechseln
28. Betten machen
29. Eine Einkaufstasche oder einen Aktenkoffer tragen
30. Mit Fortbewegungsmitteln zurecht zukommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)


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