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Bitte klicken Sie für jede Angabe auf die jeweils passende Antwort. Mit einem Stern (*) markierte Fragen müssen beantwortet werden.

1. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? *

 
Überhaupt nicht eingeschränktEin wenig eingschränktMässig eingschränktSehr eingeschränktNicht möglich
1 = Überhaupt nicht eingeschränkt, 5 = Nicht möglich

Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Symptomen während der letzten Woche ein. *

 
KeineLeichteMässigeStarkeSehr starke
1 = Keine, 5 = Sehr starke
2. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand
3. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit
4. Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm oder Hand
5. Schwächegefühl in Schulter, Arm oder Hand
6. Steifheit in Schulter, Arm oder Hand

Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeit ein, wie Sie folgende Tätigkeiten in der vergangenen Woche durchgeführt haben, indem Sie die entsprechende Zahl ankreuzen. *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässige SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich
7. Eine schwere Tür aufstossen
8. Garten- oder Hofarbeit
9. Eine Glühbirne über Ihrem Kopf auswechseln
10. Einen Pullover anziehen
11. Ihre Haare waschen oder föhnen
12. Schwere Hausarbeit (z.B. Wände abwaschen, Boden putzen)
13. Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihren Arm, Schulter oder Hand Druck oder Stoss ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)
14. Sexuelle Aktivität
15. Betten machen
16. Schreiben
17. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (z.B. Badminton, Frisbee)
18. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden
19. Ihren Rücken waschen
20. Eine Einkaufstasche oder einen Aktenkoffer tragen
21. Einen Schlüssel drehen
22. Eine Mahlzeit zubereiten
23. Einen Gegenstand über Kopfhöhe auf ein Regal stellen
24. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken, usw.)
25. Einen schweren Gegenstand tragen (über 5kg)
26. Mit Fortbewegungsmitteln zurecht zukommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)
27. Ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen

28. In welchem Ausmass haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen währen der vergangenen Woche beeinträchtigt? *

 
Überhaupt nichtEin wenigMässigZiemlichSehr
1 = Überhaupt nicht, 5 = Sehr

29. Aufgrund meiner Probleme im Schulter-, Arm- oder Handbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann. *

 
Stimme überhaupt nicht zuStimme nicht zuWeder Zustimmung noch AblehnungStimme zuStimme sehr zu
1 = Stimme überhaupt nicht zu, 5 = Stimme sehr zu

30. Wie gross waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässig SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich


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