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Bitte klicken Sie für jede Angabe auf die jeweils passende Antwort. Mit einem Stern (*) markierte Fragen müssen beantwortet werden.

Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeit ein, wie Sie folgende Tätigkeiten in der vergangenen Woche durchgeführt haben, indem Sie die entsprechende Zahl ankreuzen. *

Keine Schwierigkeiten	Geringe Schwierigkeiten	Mässige Schwierigkeiten	Erhebliche Schwierigkeiten	Nicht möglich

1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich

1. Einen Gegenstand über Kopfhöhe auf ein Regal stellen

2. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (z.B. Badminton, Frisbee)

3. Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihren Arm, Schulter oder Hand Druck oder Stoss ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)

4. Einen Schlüssel drehen

5. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden

6. Betten machen

7. Einen schweren Gegenstand tragen (über 5kg)

8. Schwere Hausarbeit (z.B. Wände abwaschen, Boden putzen)

9. Eine schwere Tür aufstossen

10. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken, usw.)

11. Einen Pullover anziehen

12. Ihren Rücken waschen

13. Eine Einkaufstasche oder einen Aktenkoffer tragen

14. Eine Glühbirne über Ihrem Kopf auswechseln

15. Garten- oder Hofarbeit

16. Sexuelle Aktivität

17. Ihre Haare waschen oder föhnen

18. Eine Mahlzeit zubereiten

19. Ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen

20. Mit Fortbewegungsmitteln zurecht zukommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)

21. Schreiben

Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Symptomen während der letzten Woche ein. *

Keine	Leichte	Mässige	Starke	Sehr starke

1 = Keine, 5 = Sehr starke

22. Schwächegefühl in Schulter, Arm oder Hand

23. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit

24. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand

25. Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm oder Hand

26. Steifheit in Schulter, Arm oder Hand

27. Aufgrund meiner Probleme im Schulter-, Arm- oder Handbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann. *

Stimme überhaupt nicht zu	Stimme nicht zu	Weder Zustimmung noch Ablehnung	Stimme zu	Stimme sehr zu

1 = Stimme überhaupt nicht zu, 5 = Stimme sehr zu

28. Wie gross waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? *

Keine Schwierigkeiten	Geringe Schwierigkeiten	Mässig Schwierigkeiten	Erhebliche Schwierigkeiten	Nicht möglich

1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich

29. In welchem Ausmass haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen währen der vergangenen Woche beeinträchtigt? *

Überhaupt nicht	Ein wenig	Mässig	Ziemlich	Sehr

1 = Überhaupt nicht, 5 = Sehr

30. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? *

Überhaupt nicht eingeschränkt	Ein wenig eingschränkt	Mässig eingschränkt	Sehr eingeschränkt	Nicht möglich

1 = Überhaupt nicht eingeschränkt, 5 = Nicht möglich

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