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1. In welchem Ausmass haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen währen der vergangenen Woche beeinträchtigt? *

 
Überhaupt nichtEin wenigMässigZiemlichSehr
1 = Überhaupt nicht, 5 = Sehr

Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Symptomen während der letzten Woche ein. *

 
KeineLeichteMässigeStarkeSehr starke
1 = Keine, 5 = Sehr starke
2. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit
3. Steifheit in Schulter, Arm oder Hand
4. Schwächegefühl in Schulter, Arm oder Hand
5. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand
6. Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm oder Hand

Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeit ein, wie Sie folgende Tätigkeiten in der vergangenen Woche durchgeführt haben, indem Sie die entsprechende Zahl ankreuzen. *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässige SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich
7. Ihren Rücken waschen
8. Eine Einkaufstasche oder einen Aktenkoffer tragen
9. Einen Pullover anziehen
10. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken, usw.)
11. Schreiben
12. Betten machen
13. Eine Glühbirne über Ihrem Kopf auswechseln
14. Ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen
15. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden
16. Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihren Arm, Schulter oder Hand Druck oder Stoss ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)
17. Einen schweren Gegenstand tragen (über 5kg)
18. Einen Gegenstand über Kopfhöhe auf ein Regal stellen
19. Sexuelle Aktivität
20. Schwere Hausarbeit (z.B. Wände abwaschen, Boden putzen)
21. Eine schwere Tür aufstossen
22. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (z.B. Badminton, Frisbee)
23. Garten- oder Hofarbeit
24. Mit Fortbewegungsmitteln zurecht zukommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)
25. Eine Mahlzeit zubereiten
26. Einen Schlüssel drehen
27. Ihre Haare waschen oder föhnen

28. Aufgrund meiner Probleme im Schulter-, Arm- oder Handbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann. *

 
Stimme überhaupt nicht zuStimme nicht zuWeder Zustimmung noch AblehnungStimme zuStimme sehr zu
1 = Stimme überhaupt nicht zu, 5 = Stimme sehr zu

29. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? *

 
Überhaupt nicht eingeschränktEin wenig eingschränktMässig eingschränktSehr eingeschränktNicht möglich
1 = Überhaupt nicht eingeschränkt, 5 = Nicht möglich

30. Wie gross waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässig SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich


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