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Bitte klicken Sie für jede Angabe auf die jeweils passende Antwort. Mit einem Stern (*) markierte Fragen müssen beantwortet werden.

Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Symptomen während der letzten Woche ein. *

 
KeineLeichteMässigeStarkeSehr starke
1 = Keine, 5 = Sehr starke
1. Schwächegefühl in Schulter, Arm oder Hand
2. Kribbeln (Nadelstiche) in Schulter, Arm oder Hand
3. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand
4. Steifheit in Schulter, Arm oder Hand
5. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit

6. Aufgrund meiner Probleme im Schulter-, Arm- oder Handbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann. *

 
Stimme überhaupt nicht zuStimme nicht zuWeder Zustimmung noch AblehnungStimme zuStimme sehr zu
1 = Stimme überhaupt nicht zu, 5 = Stimme sehr zu

7. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? *

 
Überhaupt nicht eingeschränktEin wenig eingschränktMässig eingschränktSehr eingeschränktNicht möglich
1 = Überhaupt nicht eingeschränkt, 5 = Nicht möglich

Bitte schätzen Sie Ihre Fähigkeit ein, wie Sie folgende Tätigkeiten in der vergangenen Woche durchgeführt haben, indem Sie die entsprechende Zahl ankreuzen. *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässige SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich
8. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden
9. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (z.B. Badminton, Frisbee)
10. Ihre Haare waschen oder föhnen
11. Mit Fortbewegungsmitteln zurecht zukommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)
12. Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihren Arm, Schulter oder Hand Druck oder Stoss ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)
13. Schwere Hausarbeit (z.B. Wände abwaschen, Boden putzen)
14. Eine Glühbirne über Ihrem Kopf auswechseln
15. Ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen
16. Garten- oder Hofarbeit
17. Einen Pullover anziehen
18. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken, usw.)
19. Einen schweren Gegenstand tragen (über 5kg)
20. Eine schwere Tür aufstossen
21. Sexuelle Aktivität
22. Eine Einkaufstasche oder einen Aktenkoffer tragen
23. Eine Mahlzeit zubereiten
24. Schreiben
25. Ihren Rücken waschen
26. Einen Gegenstand über Kopfhöhe auf ein Regal stellen
27. Einen Schlüssel drehen
28. Betten machen

29. Wie gross waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? *

 
Keine SchwierigkeitenGeringe SchwierigkeitenMässig SchwierigkeitenErhebliche SchwierigkeitenNicht möglich
1 = Keine Schwierigkeiten, 5 = Nicht möglich

30. In welchem Ausmass haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen währen der vergangenen Woche beeinträchtigt? *

 
Überhaupt nichtEin wenigMässigZiemlichSehr
1 = Überhaupt nicht, 5 = Sehr


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